Kiropraktik har ett bagage, och det tycker jag att vi som arbetar inom professionen måste kunna säga högt. Kiropraktikens historia innehåller teorier och påståenden om kroppen, sjukdom och behandling som inte har stöd i modern medicinsk forskning. Professionen har utvecklats enormt sedan den uppstod i slutet av 1800-talet, men en del av de gamla idéerna lever fortfarande kvar på vissa håll.
Att vara kiropraktor innebär däremot inte att man måste försvara allt som någonsin har sagts eller gjorts i kiropraktikens namn. Tvärtom tycker jag att en modern vårdprofession måste kunna granska sin egen historia, ändra sig när kunskapsläget förändras och vara tydlig med vad vi faktiskt vet – och vad vi inte vet.
Det innebär också att vi ibland behöver prata om sådant som är obekvämt. Var kommer kiropraktiken ifrån? Varför pratar vissa kiropraktorer fortfarande om att "korrigera felställningar" eller behandla väldigt många olika sjukdomar genom ryggraden? Vad säger forskningen egentligen om manipulation? Och vad skiljer modern, evidensinformerad kiropraktik från de idéer som professionen en gång byggdes kring?
Det är frågor jag tycker att vi ska våga diskutera. Inte trots att jag är kiropraktor, utan delvis just därför.
Vi måste börja med historien
Den moderna kiropraktiken brukar dateras till 1895 och Daniel David Palmer i USA. Palmer utvecklade teorier om att problem i ryggraden, som kom att beskrivas med begreppet subluxation, kunde störa nervsystemets funktion och därigenom bidra till sjukdom i kroppen. Manipulation av ryggraden skulle då kunna korrigera dessa problem och återställa kroppens funktion.
Det här blev en central del av den tidiga kiropraktiska filosofin. Men mycket har hänt med vår förståelse av människokroppen sedan slutet av 1800-talet. Den historiska kiropraktiska idén om subluxation som en bakomliggande orsak till en stor mängd sjukdomar har inte kunnat bekräftas av modern forskning. Kritiska genomgångar av begreppet har inte funnit stöd för att den klassiska kiropraktiska subluxationen fungerar som den sjukdomsorsak som den historiskt har beskrivits som.
Det är också viktigt att skilja detta från hur ordet subluxation kan användas inom annan medicin, där det beskriver en faktisk partiell urledvridning av en led. Det är inte samma sak som den historiska kiropraktiska teorin.
Här tycker jag att vi inom professionen behöver vara tydliga. Vi behöver inte försöka modernisera gamla förklaringsmodeller bara för att de tillhör vår historia. Om en teori inte håller när den granskas vetenskapligt måste vi kunna förändra eller lämna den. Det är inte ett misslyckande – det är så kunskap utvecklas.
Kiropraktik idag behöver inte vara kiropraktik 1895
Att en profession har problematiska delar i sin historia betyder inte automatiskt att allt som görs inom professionen idag är fel. Det vore ungefär lika orimligt som att bedöma hela dagens medicinska verksamhet utifrån hur läkare arbetade på 1800-talet. Men det kräver att professionen faktiskt utvecklas och inte bara byter språk på gamla teorier.
Idag är kiropraktorer i Sverige legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Det innebär bland annat ett personligt yrkesansvar och att man står under samhällets tillsyn. För mig innebär det också ett ansvar att arbeta utifrån dagens kunskapsläge, inte utifrån vad professionens grundare trodde för över hundra år sedan.
Det betyder också att kiropraktik inte bör reduceras till att "knäcka ryggar". När någon söker för exempelvis ryggsmärta vill jag förstå personens besvär. Hur började de? Hur påverkas personen? Finns det tecken på nervpåverkan eller något som behöver bedömas vidare inom sjukvården? Hur ser fysisk aktivitet, arbete, sömn, återhämtning och belastning ut? Först därefter går det att lägga upp en rimlig plan.
Manuell behandling kan vara en del av den planen och träning kan vara en annan. Råd, information och hjälp att återgå till normal aktivitet kan vara minst lika viktiga. Det ligger också betydligt närmare hur moderna riktlinjer ser på behandling av exempelvis ländryggssmärta, där ett personcentrerat helhetsperspektiv och en kombination av olika insatser ofta rekommenderas.
Spinal manipulation kan vara ett av flera behandlingsalternativ vid vissa muskuloskeletala besvär. Det är något helt annat än att se manipulation som en universell behandling av sjukdom.
Vad kan manipulation egentligen göra?
Manipulation är förmodligen det som människor starkast förknippar med kiropraktik. En snabb rörelse utförs i en led och ibland uppstår det välbekanta knäppande ljudet. Det kan kännas väldigt effektfullt, men ljudet betyder inte att en kota som låg fel har hoppat tillbaka på plats.
Knäppet är ett fysikaliskt fenomen som uppstår i leden och är i sig inget kvitto på att behandlingen har "lyckats". Forskningen ger inte heller stöd för att själva ljudet skulle vara nödvändigt för att få en behandlingsrespons.
Vad är det då som händer när någon upplever att det känns bättre efter en manipulation? Det vet vi fortfarande inte fullständigt. Manuell behandling kan påverka smärta och rörelse på flera sätt, sannolikt genom en kombination av mekaniska och neurofysiologiska mekanismer tillsammans med sådant som förväntningar och den kliniska situationen runt behandlingen.
För vissa patienter kan manipulation ge smärtlindring och göra att rörelse känns lättare, och det kan vara värdefullt. Men vi behöver inte göra förklaringen större än vad evidensen tillåter. Jag behöver alltså inte säga till en patient att jag har flyttat en kota tillbaka till sin korrekta position för att motivera en behandling som personen upplever hjälper.
Istället kan vi vara tydliga med att behandlingen är ett av flera verktyg för att påverka smärta och funktion. Om personen efter behandlingen kan röra sig lättare kan vi använda det till att successivt återgå till rörelse, träning och det som personen vill kunna göra. Det är kanske en mindre spektakulär förklaring, men den är också mer ärlig.
När behandlingsförklaringen blir ett problem
Orden vi använder som vårdgivare spelar större roll än vi kanske tror. Om jag säger till en patient att höften är sned, att en kota ligger fel, att ryggen är låst eller att personen måste komma tillbaka regelbundet för att "hållas korrigerad", ger jag inte bara en förklaring till smärtan. Jag ger också personen en bild av sin egen kropp.
Den bilden kan bli ganska skrämmande. Plötsligt kanske personen börjar fundera på om kroppen är instabil, om ryggen kan hamna fel igen eller om det är farligt att lyfta tungt. Kanske uppstår också en känsla av att regelbunden behandling behövs för att kroppen överhuvudtaget ska fortsätta fungera.
Det är här jag tycker att vår profession har ett särskilt ansvar. Vi arbetar med människor som ofta söker hjälp när de har ont och är oroliga, och då finns det en naturlig maktobalans mellan behandlare och patient. Det vi säger får tyngd.
Därför behöver våra förklaringar helst göra patienten mer kunnig och självständig, inte mer beroende av oss. Det betyder inte att vi ska säga att ingenting spelar någon roll eller att behandling är meningslös. Det betyder att vi behöver vara noggranna med hur säkra vi är på våra förklaringar. Om forskningen inte kan visa att en kota är "felställd" på det sätt vi beskriver ska vi inte presentera det som ett faktum. Om en behandling framför allt används för att påverka symtom och funktion ska vi också kunna säga det.
Problemet är att gamla idéer fortfarande finns kvar
Professionen kan samtidigt inte nöja sig med att säga att "det där hör till historien", eftersom vissa av de gamla idéerna fortfarande finns kvar. Det finns kiropraktorer internationellt som använder subluxationsbegreppet i dess mer traditionella betydelse och som tillskriver kiropraktisk behandling effekter långt utanför muskuloskeletala besvär.
Det kan exempelvis handla om påståenden om att behandling av ryggraden kan förbättra immunförsvaret, behandla olika organsjukdomar eller generellt optimera kroppens hälsa genom att korrigera störningar i ryggraden. Där behöver vi kunna sätta en gräns. Det finns inte vetenskapligt stöd för att spinal manipulation ska användas som behandling för en lång rad icke-muskuloskeletala sjukdomar.
Det är också här jag tycker att det blir problematiskt om vi försöker försvara professionen till varje pris. Det behöver vi inte göra. Om en kiropraktor gör ett medicinskt påstående som inte har vetenskapligt stöd får vi säga att det inte har vetenskapligt stöd. Det är inte ett angrepp på kiropraktiken – det är en del av att göra den bättre.
Evidensbaserat betyder inte att forskningen har alla svar
Samtidigt finns det en annan ytterlighet som vi också behöver undvika. Att arbeta evidensbaserat betyder inte att det måste finnas en perfekt studie som exakt talar om vad vi ska göra med varje enskild patient. Evidensbaserad vård handlar om att väga samman bästa tillgängliga forskning med klinisk kompetens och patientens egna behov, förutsättningar och preferenser.
Forskningen förändras dessutom hela tiden. Saker vi trodde för tjugo år sedan har nyanserats idag, och saker vi tror idag kommer sannolikt att behöva nyanseras i framtiden. Det är inget misslyckande. Det är själva poängen med vetenskap.
Problemet uppstår när vi bestämmer oss för svaret först och sedan bara accepterar forskning som bekräftar det vi redan tror. Om en studie visar att en behandling vi tycker om har mindre effekt än vi trodde behöver vi kunna förhålla oss till det. Om ny forskning visar att en gammal förklaringsmodell inte håller behöver vi kunna ändra hur vi pratar med våra patienter.
Och om en patient inte blir bättre behöver vi kunna fråga oss om vi verkligen gör rätt sak, istället för att automatiskt dra slutsatsen att personen behöver fler behandlingar. Det borde egentligen vara en självklar del av all hälso- och sjukvård.
Vad är då modern kiropraktik?
Det finns förmodligen inte ett enda svar som alla kiropraktorer skulle skriva under på. För mig är en rimlig utgångspunkt ändå ganska enkel: modern kiropraktik bör handla om att hjälpa människor med besvär från rörelseapparaten genom en bra klinisk undersökning, en rimlig bedömning av vad som orsakar eller påverkar besvären och en behandlingsplan som utgår från bästa tillgängliga kunskap och patientens mål.
Ibland innebär det manuell behandling, ibland träning och ofta en kombination av flera saker. Men ibland innebär det också att inte behandla alls.
En viktig del av att vara legitimerad vårdpersonal är att kunna känna igen när en patients symtom inte passar in i ett vanligt muskuloskeletalt mönster och när personen behöver skickas vidare till läkare eller annan vård. Det är inte ett misslyckande för en kiropraktor att säga att någonting behöver utredas vidare innan man behandlar. Tvärtom är det en väldigt viktig del av jobbet.
På samma sätt tycker jag att en modern kiropraktor måste kunna säga att vi inte vet allt. Forskningen är inte alltid tydlig och vår första bedömning behöver ibland omvärderas beroende på hur patienten utvecklas. Det skapar kanske mindre tvärsäkra rubriker på sociala medier, men det skapar bättre vård.
Vi behöver kunna kritisera vår egen profession
Kiropraktik har under stora delar av sin historia befunnit sig i konflikt med den etablerade medicinen. Det har bidragit till en stark yrkesidentitet, men ibland också till en kultur där kritik utifrån kan uppfattas som ett angrepp på hela professionen.
Jag tror att vi behöver komma förbi det. Det ska gå att vara stolt över sitt yrke och samtidigt kritisera delar av det. Jag kan tro att manuell behandling kan vara värdefull för rätt patient och samtidigt säga att historiska subluxationsteorier saknar vetenskapligt stöd. Jag kan vara kiropraktor och samtidigt vara kritisk till överbehandling, precis som jag kan tycka att en patient haft stor nytta av manipulation utan att påstå att jag har flyttat tillbaka personens ryggrad på plats.
På samma sätt kan vi försvara patienters möjlighet att få kiropraktisk vård och samtidigt tycka att professionen måste bli bättre på att säga ifrån när medicinska påståenden går längre än forskningen tillåter. De ståndpunkterna motsäger inte varandra. För mig hör de ihop.
Självkritik är ett tecken på en mogen profession
Det finns en lockelse i enkla svar. Du har ont för att den här kotan ligger fel. Jag korrigerar den och problemet är löst. Det är en väldigt lätt berättelse att förstå, men kroppen är sällan så enkel.
Ryggsmärta, nackbesvär och andra muskuloskeletala problem påverkas ofta av flera saker samtidigt. Belastning, fysisk kapacitet, sömn, stress, tidigare erfarenheter, arbete, aktivitet och förväntningar kan spela roll, och ibland finns även tydliga strukturella förändringar som behöver vägas in. Det gör vårt arbete mer komplicerat, men också mer intressant.
Vi behöver inte ha en universell teori som förklarar varje patients problem. Vi behöver vara tillräckligt nyfikna för att undersöka personen framför oss och tillräckligt ödmjuka för att ändra planen när den inte fungerar.
Därför tycker jag inte att kiropraktikens historia är något vi behöver försöka gömma. Vi ska känna till den, prata om den och vara tydliga med vilka delar vi har lämnat bakom oss och varför. Trovärdighet byggs inte genom att låtsas att den egna professionen aldrig haft fel, utan genom att visa att vi är villiga att förändras när kunskapen förändras.
Kiropraktik har ett bagage, precis som många andra vårdprofessioner har sitt. Den viktiga frågan är vad vi gör med det. För mig handlar det om att ta med oss det som fungerar, fortsätta granska det vi är osäkra på och våga lämna sådant som inte längre håller.
Vi behöver alltså inte välja mellan att vara kiropraktorer och att vara kritiska till kiropraktiken. Tvärtom tror jag att en profession utvecklas när människor inom den är beredda att göra båda delarna samtidigt. I slutändan är vårt uppdrag inte att försvara en behandlingsmetod, en historisk teori eller vår egen yrkesidentitet. Vårt uppdrag är att ge personen framför oss så bra, säker och ärlig vård som vi kan utifrån den kunskap vi har idag.