Artros – betyder ett slitet knä eller en sliten höft att man måste sluta belasta?

"Du har ett slitet knä."

Det är en formulering som många har fått höra efter att ha sökt vård för knäsmärta. Andra får veta att höften är sliten, att brosket är nednött eller att det börjar bli "ben mot ben". Det är lätt att förstå vad som händer efter ett sådant besked. Om något är slitet borde man väl vara försiktig med det? Om brosket redan har blivit tunnare borde mer belastning rimligtvis slita ännu mer?

Problemet är att kroppen inte fungerar riktigt som en bildel som gradvis nöts ner ju mer vi använder den. Artros innebär verkliga förändringar i leden och kan orsaka både smärta, stelhet och nedsatt funktion, men slutsatsen att leden därför måste sparas är oftast fel. Faktum är att fysisk aktivitet och träning är några av de viktigaste behandlingarna vi har vid artros i både knä och höft.

Det betyder inte att man ska ignorera smärta eller belasta hur mycket som helst. Men det betyder att en artrosdiagnos inte är ett besked om att kroppen har blivit för skör för att användas. För många är det snarare ett tillfälle att börja fundera på hur leden kan belastas på ett sätt som gör kroppen starkare och vardagen lättare.

Vad är artros egentligen?

Artros är en sjukdom som påverkar hela leden. Ledbrosket förändras, men även benet under brosket och andra strukturer runt leden kan påverkas. Ibland förekommer också inflammation i leden. Därför är den vanliga beskrivningen att artros helt enkelt är "utslitet brosk" egentligen lite för förenklad.

Brosk täcker ledytorna och hjälper dem att glida mot varandra med väldigt låg friktion. Vid artros förändras broskets struktur och tjocklek gradvis. Samtidigt kan benet under brosket förändras och benpålagringar, så kallade osteofyter, bildas runt leden. I ett senare skede kan förändringarna bli ganska tydliga på röntgen.

Artros utvecklas vanligtvis långsamt och blir vanligare med stigande ålder. Höft- och knäartros är särskilt vanligt, men artros kan förekomma i många olika leder. Vanliga symtom är smärta vid belastning, stelhet och en gradvis försämrad funktion. Vid höftartros är smärta i ljumsken vanligt, medan knäartros förstås oftare ger smärta kring själva knäleden. I början märks besvären ofta mest vid aktivitet eller efter att man varit stilla en stund. Vid mer uttalad artros kan smärtan även förekomma i vila och på natten.

Men artros utvecklas inte likadant hos alla. Besvären kan variera mycket över tid och komma i perioder där leden är mer irriterad för att sedan lugna sig igen. En period med mer ont betyder därför inte automatiskt att artrosen plötsligt har blivit mycket värre.

Röntgenbilden berättar inte hela historien

En av de viktigaste sakerna att förstå kring artros är att det inte finns någon perfekt koppling mellan hur en led ser ut och hur ont personen har.

Två personer kan ha ganska liknande förändringar på röntgen men helt olika symtom. En person kan ha tydliga artrosförändringar och ändå fungera väldigt bra, medan någon annan kan ha mycket ont trots relativt begränsade förändringar.

Socialstyrelsens kunskapsunderlag beskriver sambandet mellan symtom och observerbara strukturförändringar som svagt, särskilt tidigt i sjukdomsförloppet.

Det här är viktigt eftersom en röntgenbild lätt får väldigt stor betydelse när vi väl har sett den. Om utlåtandet innehåller ord som broskförlust, ledspringesänkning eller benpålagringar är det lätt att börja se leden som trasig. Men bilden visar framför allt strukturella förändringar. Den berättar inte exakt hur mycket du kommer kunna gå, hur stark du kan bli eller hur ont du kommer ha framöver.

Det är också en anledning till att röntgen inte alltid behövs för att ställa diagnosen artros. Internationella riktlinjer från NICE rekommenderar exempelvis att artros hos personer över 45 år med typiska symtom i regel diagnostiseras kliniskt utan rutinmässig bilddiagnostik. Röntgen eller annan bilddiagnostik blir framför allt relevant om symtomen är atypiska, om en annan diagnos misstänks eller när resultatet faktiskt kommer påverka den fortsatta handläggningen.

Vi behöver alltså behandla personen och personens funktion – inte bara röntgenbilden.

Varför får man artros?

Det finns sällan en enda förklaring. Ålder spelar roll, men artros är inte bara en ofrånkomlig konsekvens av att bli äldre. Genetik har betydelse, tidigare ledskador kan öka risken och även faktorer som muskelstyrka, kroppsvikt och vilken typ av belastning leden utsatts för över tid kan bidra.

studier kring tithålls op visade på ökad tendens till atros i ett tidigt skede även om det bara rörde sig om att man kikade runt i knät utan åtgärd.

En tidigare knäskada är exempelvis en känd riskfaktor för senare knäartros. Det betyder inte att alla som skadar knät kommer utveckla artros, men sannolikheten kan öka. På samma sätt finns det människor som utvecklar artros trots att de aldrig haft någon tydlig skada.

Kroppsvikt är också relevant, särskilt vid knäartros. En högre kroppsvikt innebär större mekanisk belastning på knäleden, men sambandet är mer komplext än så. Fettvävnad är biologiskt aktiv och påverkar bland annat inflammatoriska processer i kroppen. Vikt är därför en faktor bland flera, inte ett mått på hur "duktig" någon varit på att ta hand om sina leder.

För personer med övervikt eller obesitas kan viktnedgång minska symtomen och förbättra funktionen, och därför ingår viktkontroll tillsammans med träning och patientutbildning i moderna rekommendationer för behandling av höft- och knäartros.

Samtidigt ska viktfrågan hanteras med lite sunt förnuft. Alla med artros behöver inte gå ner i vikt, och vi ska inte göra vikt till hela förklaringen till en komplex ledsjukdom.

Ska man verkligen belasta en led som redan gör ont?

Det är här vi kommer till den stora missuppfattningen kring artros.

Om leden gör ont när du går är det väldigt logiskt att börja gå mindre. Gör knäböj ont kanske du slutar med knäböj. Gör trappor ont börjar du undvika trappor. På kort sikt kan det förstås kännas bättre eftersom du undviker det som provocerar smärtan.

Problemet uppstår om strategin fortsätter under lång tid. När vi minskar aktiviteten minskar också belastningen på musklerna. Vi kan bli svagare, konditionen försämras och kroppen får gradvis mindre kapacitet att hantera vardagens belastning. En trappa som tidigare var jobbig kan då kännas ännu jobbigare.

Det kan utvecklas till en ganska olycklig spiral där smärta leder till mindre aktivitet, mindre aktivitet leder till sämre fysisk kapacitet och den lägre kapaciteten gör att vardagliga aktiviteter blir ännu mer ansträngande.

Det är en av anledningarna till att träning har en så central plats i artrosbehandling. EULAR uppdaterade rekommendationer anger att alla med höft- eller knäartros bör erbjudas ett individuellt anpassat träningsprogram. Styrketräning, konditionsträning, rörlighet och neuromuskulär träning kan alla vara aktuella, och det finns inte en enda träningsform som är bäst för alla.

Leden behöver alltså inte sparas från belastning. Den behöver få lagom belastning.

Får träning göra ont när man har artros?

Det här är en viktig fråga eftersom många tror att smärta under träning betyder att leden skadas ytterligare.

Så behöver det inte vara.

1177 är tydliga med att man kan träna även om det gör ont vid höftartros. I början kan träningen ibland ge mer smärta, men regelbunden träning kan på längre sikt minska besvären.

Det betyder förstås inte att all smärta ska ignoreras. Om du går från en relativt låg aktivitetsnivå till att plötsligt göra hundra djupa knäböj varje dag är det fullt möjligt att leden protesterar. Precis som vid annan träning behöver belastningen doseras.

En viss ökning av symtom under eller efter aktivitet kan vara acceptabel, särskilt om den lugnar sig igen och inte successivt blir värre från vecka till vecka. Om leden däremot blir kraftigt svullen, smärtan ökar tydligt och håller i sig eller du märker att funktionen blir sämre kan belastningen behöva justeras.

Det viktiga är alltså inte att träningen alltid ska vara helt smärtfri. Det viktiga är hur mycket du belastar, hur kroppen reagerar och hur snabbt du återhämtar dig.

För någon kan tio minuters promenad vara en lagom start. För någon annan är en timmes promenad inga problem. En person kan börja styrketräna med lätta övningar, medan någon som tränat hela livet kan fortsätta med betydligt tyngre belastning.

Diagnosen är densamma, men kapaciteten är olika.

Styrketräning är inte bara tillåtet – det är en del av behandlingen

Om du har artros i knät eller höften är musklerna runt leden väldigt viktiga. Starkare muskler kan göra vardagsaktiviteter lättare och förbättra funktionen. Därför är styrketräning en central del av många rehabiliteringsprogram för artros.

Det kan handla om ganska enkla övningar som att resa sig från en stol, träna benpress, göra knäböj till lämpligt djup, arbeta med höftmuskulaturen eller gå upp på en låda. Vilka övningar som passar beror på individens förutsättningar, men grundprincipen är densamma: muskler behöver belastning för att bli starkare.

Det är också viktigt att belastningen får utvecklas. Om samma övning med samma motstånd görs månad efter månad trots att den blivit väldigt lätt får kroppen mindre anledning att fortsätta anpassa sig. Progression kan innebära fler repetitioner, större rörelseomfång, mer motstånd eller svårare övningar.

Det här behöver inte ske snabbt. Tvärtom kan en långsam ökning vara särskilt klok om man haft ont länge och blivit försiktig med belastning.

Men målet bör inte vara att behandla leden som ömtålig. Målet är att bygga en kropp som klarar mer.

Promenader, cykling och annan konditionsträning

Promenader är också utmärkt aktivitet för många med artros. Det är lättillgängligt, tränar benen och bidrar samtidigt till bättre kondition och allmän hälsa. För den som får mycket ont av längre promenader kan sträckan delas upp. Två eller tre kortare promenader kan fungera bättre än en lång.

Cykling är ett annat bra alternativ eftersom leden rör sig upprepade gånger samtidigt som belastningen kan regleras ganska enkelt. Simning och träning i vatten kan fungera bra för personer som har svårt att tolerera mer viktbärande aktivitet, och crosstrainer eller roddmaskin kan passa andra. 1177 nämner bland annat promenader, cykling, styrketräning och simning som lämpliga aktiviteter vid höftartros.

Det finns alltså ingen särskild "artrosträning" som alla måste göra. Den bästa träningen är i stor utsträckning den aktivitet som går att anpassa till personen, som belastar tillräckligt för att ge effekt och som faktiskt blir gjord över tid.

Och ja – vissa kan även springa med artros. Att ha artros betyder inte automatiskt att löpning är förbjudet. Om personen tolererar löpning och trivs med den finns det inte någon generell regel som säger att aktiviteten måste tas bort bara på grund av diagnosen. Även 1177 beskriver att personer med höftartros kan jogga eller löpträna om det fungerar bra för dem.

Att "spara leden" kan ibland få motsatt effekt

Här tycker jag att språket inom vården har stor betydelse. Om någon får höra att knät är utslitet och att brosket nästan är borta är det fullt rimligt att personen börjar skydda leden. Kanske slutar man träna, undviker längre promenader och börjar be andra bära sådant som känns tungt.

Men om den strategin leder till mindre aktivitet och svagare muskler kan vardagen successivt bli svårare.

Därför behöver vi skilja mellan att anpassa belastning och att undvika belastning. Det första är ofta klokt. Det andra är sällan en bra långsiktig strategi.

Under perioder när leden är mer irriterad kan man behöva dra ner på vissa aktiviteter. En person som vanligtvis går fem kilometer kanske går två kilometer några dagar. Vikterna på gymmet kan minskas eller övningarna ändras. När symtomen lugnar sig bygger man upp igen.

Det är något helt annat än att tänka att leden måste skyddas från användning resten av livet.

Artros är inte ett argument för att sluta använda kroppen. Det är ett argument för att bli bättre på att dosera hur vi använder den.

Vad kan behandling göra?

Grunden vid knä- och höftartros är framför allt kunskap, fysisk aktivitet och individuellt anpassad träning. I Sverige används ofta artrosskola där patienten får lära sig mer om sjukdomen och får hjälp att komma igång med träning. Socialstyrelsen lyfter patientutbildning tillsammans med fysisk träning, och internationella rekommendationer har samma grundprincip.

Vid behov kan smärtlindrande läkemedel också användas. Vilken medicin som är lämplig beror bland annat på personens övriga hälsa och bör diskuteras med läkare eller annan relevant vårdpersonal.

Manuell behandling kan i vissa fall användas som ett komplement om det hjälper personen med smärta eller rörelse, men den förändrar inte grundproblemet på samma sätt som en successivt starkare och mer belastningstålig kropp kan påverka funktionen. Behandlingen bör därför inte skapa bilden av att leden behöver "korrigeras" regelbundet för att fungera.

Det viktigaste är att patienten får verktyg att själv påverka sin situation.

När blir operation aktuellt?

Ibland räcker inte träning, anpassning och smärtlindring. Artros kan bli så uttalad att smärtan och funktionsnedsättningen får stor påverkan på vardagen och livskvaliteten. Då kan en ledprotes bli aktuell.

Vid höftartros innebär det vanligtvis att den skadade leden ersätts med en höftprotes. Motsvarande operation kan göras vid svår knäartros.

Men beslutet ska inte enbart baseras på hur röntgenbilden ser ut. NICE rekommenderar att remiss för ledprotes övervägs när smärta, stelhet, nedsatt funktion eller deformitet påverkar livskvaliteten betydligt och när icke-kirurgisk behandling inte har gett tillräcklig effekt eller inte är lämplig.

Det tycker jag är en viktig skillnad.

Man opererar inte en röntgenbild. Man opererar en person vars besvär har blivit så stora att fördelarna med operation bedöms väga upp riskerna.

Och operation ska inte heller betraktas som ett misslyckande. För rätt patient med svår artros kan en höft- eller knäprotes innebära en mycket stor förbättring av funktion och livskvalitet.

Men de flesta som får diagnosen artros befinner sig inte där.

Ett slitet knä är fortfarande ett knä som ska användas

Kanske behöver vi framför allt förändra hur vi pratar om artros. Ordet "förslitning" är enkelt att förstå, men det skapar också bilden av en led som har ett begränsat antal rörelser kvar. Som om varje promenad, knäböj eller trappa förbrukar ytterligare lite av leden.

Så fungerar inte kroppen.

En led med artros har förändrats, och de förändringarna kan ge smärta och stelhet. Men leden är fortfarande en levande del av en kropp som kan anpassa sig till belastning. Muskler kan bli starkare, konditionen kan förbättras och rörelseförmågan kan öka även om röntgenbilden fortfarande visar artros.

Målet med behandling är därför inte nödvändigtvis att få leden att se yngre ut på en röntgenbild. Målet är att personen ska kunna gå längre, resa sig lättare, träna, arbeta, sova bättre och göra mer av det som är viktigt i livet.

Det är också ett mycket mer användbart sätt att mäta förbättring.

Har du blivit starkare? Klarar du längre promenader? Kan du gå i trappor med mindre Artros – betyder ett slitet knä eller en sliten h…besvär? Har du färre dåliga dagar? Återhämtar sig leden snabbare efter aktivitet?

Då har någonting förbättrats, även om artrosen fortfarande finns där.

Så om du har fått veta att du har ett "slitet" knä eller en "sliten" höft behöver slutsatsen inte vara att du ska börja använda leden mindre. För många är en bättre slutsats att leden behöver användas på rätt nivå och successivt få möjlighet att tåla mer.

Ibland behöver belastningen sänkas tillfälligt. Ibland behöver träningen förändras och ibland behövs hjälp från vården för att hitta en rimlig nivå. Vid svår artros kan operation till slut vara rätt väg.

Men att helt enkelt försöka spara leden genom att sluta belasta den är sällan lösningen.

Leden behöver inte sparas från livet. Den behöver förberedas för det.